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II LIVE SURGERY WORKSHOP

UPDATE IN CHIRURGIA BARIATRICA LAPAROSCOPICA

ROMA, 13 MARZO 2017
AULA ANFITEATRO – POLICLINICO TOR VERGATA

Presidente: A. L. Gaspari
Coordinatore: P. Gentileschi
Segreteria Scientifica: D. Benavoli, A. Di Giorgio, S. D’Ugo, F. Perrone, V. Tognon
AGGIORNAMENTO MASTER IN CHIRURGIA DELL’OBESITÀ UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA
7.30
Registrazione Partecipanti
8.00
Saluto alle autorità
8.45
COLLEGAMENTO LIVE DALLE SALE OPERATORIE DEL PTV
Presidente:  D. Foschi (Milano) – Moderatori: R. Moroni (Cagliari), G. Silecchia (Roma)

• Sleeve gastrectomy: S. Olmi (Zingonia)
•Mini By-Pass gastrico: L.Piazza (Catania)
Invitati alla Discussione: M. Di Paola (Roma), P. Giustacchini (Roma), E. Manno (Napoli), M. Musella(Napoli), A. Paganini (Roma), G. Sarro (Magenta), G. Sica (Roma), M. Zoffoli (Roma)
Operatori: M. Anselmino (Pisa), V. Ceriani (Milano), N. Di Lorenzo (Roma), P. Gentileschi (Roma), F. Rubino (Londra)Invitati alla Discussione: F. Campanile (Civita Castellana), G. Casella (Roma), M. Di Paola (Roma), M. Raffaelli (Roma), F. Stipa (Roma), S. Vita (Roma), M. Zoffoli (Roma)

10.45

ERABS( Enhanced Recovery after BS)
11.00 II SESSIONE

Presidente: P. Marini (Roma) – Moderatori: N. Di Lorenzo (Roma), C. Giardiello (Napoli)

  • Sadis M. Raffaelli (Roma) – M. Raffaelli (Roma)
  • Re-do bypass Gastrico M. –  Anselmino (Pisa)
Invitati alla Discussione: P. Bernante (Pieve di Cadore), C. Callari (Palermo), F. Campanile (Civita Castellana), G. Casella (Roma), F. Greco (Brescia), F. Stipa (Roma), S. Vita (Roma)
13.00 III SESSIONE: HIGH-VOLUME CENTERS: Esperienze a confronto
Presidente: M. Zappa (Erba) – Moderatori: V. Ceriani (Milano), V. Pilone (Salerno)
  • Italia A. Giovannelli (Milano)
  • Olanda I. Janssen (Arnhem, Olanda)
13.45
14.30 IV SESSIONE: IL PAZIENTE DIFFICILE E IL TESSUTO SOCIALE
Presidente: P. Sbraccia (Roma) – Moderatori: L. Angrisani (Napoli), G. Semprini (Roma)
• Il paziente adolescente M. Biglia (Milano)
• Il paziente psichiatrico E. Bianciardi (Roma)
• Efficientamento, costi e risparmi della Chirurgia Bariatrica L. Mantovani (Milano)
• Il pazienteù

TAVOLA ROTONDA CON ESPERTI:

15.30 V SESSIONE
L’infermiere in chirurgia bariatrica P. Romanazzi (Roma)
15.45 V SESSIONE
Presidente: M. Lucchese (Firenze) – Moderatori: M. De Luca (Montebelluna), M. Foletto (Padova)
• Re-do dopo sleeve gastrectomy P. Gentileschi (Roma)
• Fallimento RYGB: trattamento endoscopico D. Benavoli (Roma)
Invitati alla Discussione: R. Bellini (Pisa), A. Formiga (Milano), A. Genco (Roma), G. Navarra (Messina), A. Scozzarro (Roma)
17.30 CLOSING REMARKS
FACULTY:
L. Angrisani
M. Anselmino
R. Bellini
D. Benavoli
P. Bernante
E. Bianciardi
M. Biglia
V. Bruni
C. Callari
F. Campanile
G. Casella
V. Ceriani
M. Dauri
M. De Luca
M. Di Paola
N. Di Lorenzo
M. Foletto
A. Formiga
D. Foschi
A. Genco
P. Gentileschi
C. Giardiello
A. Giovannelli
P. Giustacchini
F. Greco
I. Janssen
M. Lucchese
E. Manno
L. Mantovani
P. Marini
R. Moroni
M. Musella
G. Navarra
S. Olmi
A. Paganini
L. Piazza
V. Pilone
M. Raffaelli
P. Romanazzi
G. Sarro
P. Sbraccia
A. Scozzarro
G. Semprini
G. Sica
G. Silecchia
Stipa F.
Vita S.
Zoffoli M.
SEDE DEL WORKSHOP
Policlinico Tor Vergata – Viale Oxford, 81 – Roma
ISCRIZIONE
Policlinico Tor Vergata – Viale Oxford, 81 – Roma
La partecipazione al corso è gratuita e sarà riservata ai primi 100 medici chirurghi e infermieri che invieranno l’apposita scheda d’iscrizione alla Segreteria Organizzativa. Alla fine del workshop verrà rilasciato un attestato di partecipazione
CON IL PATROCINIO DI:
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SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:

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Via Sergio Forti, 37 – 00144 Roma Tel. 06.60210638 – 06.65192185 – Fax 06.6551406 e-mail: info@cecongressi.it – www.cecongressi.it
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Percorso Terapeutico

Nell’iter di  Gestione  del  paziente  Bariatrico  occupa  un ruolo imprescindibile,  la valutazione  pre operatoria, affi-data anch’ essa ad  un  team  interdisciplinare  composto da esperti dedicati,  in particolare  endocrinologo-interni-sta,  chirurgo bariatrico, nutrizionista,  psichiatra, cardio-logo,  pneumologo,  anestesista.  Tale valutazione  non deve essere necessariamente collegiale, nel senso conte-stuale del termine, purché però siano tenuti presenti tutti i pareri espressi dai vari componenti il team multidisciplina-re. Tutti i candidati  devono  essere sottoposti ad uno stu-dio pre operatorio di routine, analogamente ad ogni altro intervento di chirurgia addominale  maggiore   e  ad  una larga  serie  di  counselling  (cardiologica, pneumologica, endocrino metabolica, gastroenterologica, psicologica, nu-trizionale  e  chirurgica)  per  la  valutazione dello stato di salute generale e nutrizionale nonché delle comorbilità, al fine di minimizzare i rischi per gli operatori ed evidenziare eventuali controindicazioni generali alla  chirurgia  o spe-cifiche per un determinato tipo di intervento. Sono necessari, infine, colloqui tesi a spiegare i cambiamenti delle abitudini alimentari inevitabili dopo l’intervento, a  valutare  le motivazioni del paziente e la sua disponibilità ad aderire al programma di follow-up, a garantire che il paziente sia stato informato correttamente sui benefici, sui rischi, sui risultati potenziali e le conseguenze della scelta chirurgica e della necessità di un follow-up a lungo termine, esprimendo a quel punto un consenso libero, informato e consapevole.

 

 

Diagramma-Percorso-Bariatrico-2-189x300  IL PERCORSO BARIATRICO

 Il Percorso Bariatrico comincia con una prima visita che  si  svolge  nell’Am-  bulatorio di Chirurgia Bariatrica o di Chirurgia dell’Obesità. Il paziente viene  generalmente inviato da colleghi specialisti del settore  o  può  direttamente  accedere tramite internet.  Lo scopo principale del primo colloquio  è  quello  di prendere coscienza  delle  corrette informazioni scientifiche sulla chirurgia  bariatrica  e  valutare caso per caso la storia clinica del paziente,  le abitudi-  ni alimentari,  il performance status, al  fine  di  porre  indicazioni  corrette al   trattamento chirurgico  e  selezionare il tipo di intervento chirurgico preferi-  bile.

Successivamente, il paziente viene inviato ai vari specialisti  a seconda delle problematiche  singole legate al quadro clinico. In linea generale, il paziente deve essere valutato, oltre  che  dal  chirurgo bariatrico, dall’endocrinologo-internista, dal nutrizionista, dallo psichiatra. Verranno. quindi. selezionate le indagini pre-operatorie indicate  dal quadro clinico e che comunque preve-dono,  in tutti i casi,  gli esami ematochimici di routine, elettrocardiogramma, esofagogastroscopia o RX digerente prime vie, eventuale ecografia epatica, radiografia del torace ed eventuale spirometria, test  per  i disturbi  del com-portamento alimentare. Alcuni test, come la spirometria e le prove di funzio-nalità respiratoria, la polisonnografia, o altri, possono essere richiesti sulla base del quadro clinico e delle indagini preliminari.

Obiettivo dell’inquadramento diagnostico moderno del paziente obeso  e diabetico è la valutazione globale  eseguita in un solo giorno, in day-hospital, con la presenza di tutti gli specialisti che nello stesso giorno valutano il paziente e lo sottopongono ai vari esami per dimetterlo in serata con la diagnosi corretta e la terapia idonea programmata.

Una volta eseguito tutto l’iter pre-operatorio, il paziente viene nuovamente valutato dal chirurgo bariatrico e viene selezionato e programmato l’intervento chirurgico prescelto.

 

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Chirurgia Metabolica

Il concetto di “chirurgia metabolica” è nato, alcuni anni orsono, partendo da alcune osservazioni cliniche in pazienti diabetici sottoposti ad interventi chirurgici bariatrici e seguiti nel tempo. Da molti anni è noto che la chirurgia bariatrica nel paziente diabetico è efficace nel controllare la malattia e, in molti casi, nel guarirla. I vari interventi hanno gradi di efficacia diversi tra loro, probabilmente in relazione alla grande perdita di peso, alla nuova configurazione anatomica ed al loro meccanismo d’azione. L’aspetto più significativo, sorprendente, che però ha dato il via al nuovo concetto di “chirurgia metabolica” consisteva nel fatto che nel paziente diabetico sottoposto a chirurgia bariatrica si osserva un trend di normalizzazione della glicemia a partire dalla prima settimana post-operatoria, molto prima che il peso subisca variazioni significative (Rubino, Gagner e Gentileschi, Annals of Surgery, 2002). Partendo da questa osservazione molti studiosi hanno cominciato a considerare il possibile meccanismo anti-diabetico della chirurgia bariatrica ipotizzando dei meccanismi d’azione degli interventi chirurgici diversi dalla semplice perdita di peso. Si è quindi iniziato a pensare al concetto non più di chirurgia bariatrica ma metabolica, volta cioè non solo alla correzione dell’obesità ma alla terapia di malattie del metabolismo come il diabete tipo II e quindi proponibile non solo nel paziente gravemente obeso diabetico ma anche nel paziente con obesità moderata e con una forma di diabete resistente alla terapia medica.

metabolicDa allora molti studi clinici e diversi studi sperimentali sono stati condotti in tutto il mondo con risultati sorprendenti. Particolarmente affascinanti per gli studiosi sono gli effetti gastrointestinali, endocrini e fisiologici degli interventi bariatrici che potrebbero essere alla base dell’effetto anti-diabetico della chirurgia metabolica. In sintesi, il miglioramento del controllo dell’omeostasi (l’attitudine propria degli esseri viventi a mantenere intorno a un livello prefissato, il valore di alcuni parametri interni) glucidica, visibile già dopo pochi giorni dall’intervento, non sembrerebbe necessariamente secondaria al calo ponderale ma, piuttosto, correlata al cambiamento della secrezione di specifici peptidi regolatori gastrointestinali e determinata dal rimaneggiamento dell’intestino.

 

Una recente metanalisi ha coinvolto 16 diversi Studi e un totale di 343 pazienti affetti da T2DM (Diabete Mellito di Tipo 2) con BMI <35 kg/m². Questi individui, sottoposti a diversi interventi di chirurgia bariatrica, hanno mostrato una remissione globale della patologia diabetica nell’85% dei casi a ≥6 mesi dall’intervento e una riduzione della HbA1c (emoglobina glicata), al di sotto del 6%, rilevando, altresì, una bassa incidenza di complicazioni associate e  una bassa mortalità perioperatoria (0.29%).

 

La chirurgia bariatrica per il trattamento dell’obesità di grado moderato                                                 La Chirurgia Bariatrica  presenta un vantaggioso rapporto costo-efficacia, specialmente a lungo termine, per il trattamento dell’obesità, di grado moderato.

Un recentissimo studio condotto dalla Southampton Health Technology Assessments Centre (SHTAC) – uno dei principali Centri accademici indipendenti per la valutazione delle tecnologie sanitarie, della salute e dei servizi di ricerca, nel Regno Unito – ha valutato, proficuamente, il rapporto costo-efficacia della chirurgia bariatrica in pazienti con obesità di grado moderato, confrontando il beneficio ed i costi del trattamento chirurgico con Bendaggio Gastrico Laparoscopico (LAGB), rispetto ai trattamenti conservativi per l’obesità. L’analisi condotta ha coinvolto 2 diversi trials clinici ed ha dimostrato una significativa efficacia del LAGB, in termini di perdita di calo ponderale. La riduzione dell’ICER (Incremental Cost – Effectiveness Ratio) a lungo termine dimostra che non esiste un reale costo aggiuntivo dovuto all’intervento chirurgico, poiché questo è bilanciato dalla riduzione dei costi per l’assistenza medica delle patologie obesità-correlate; in particolare la remissione del T2DM (Diabete Mellito di Tipo 2) rappresenta il più grande contributo a detta riduzione.

 

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Diabete

 

IL DIABETE MELLITO  tipo  II, è la forma più comune e meglio conosciuta di diabete, nella gran maggioranza di casi associata a gradi variabili di obesità.

Nella sua forma conclamata il diabete mellito è un’affezione caratterizzata da un aumento stabile della quantità di glucosio circolante nel sangue (iperglicemia) e una conseguente comparsa di questa sostanza nelle urine (glicosuria).

Il diabete mellito è da considerare una sindrome, cioè un quadro morboso che può essere l’effetto di cause di natura diversa, le quali possono agire con meccanismi differenti e nelle quali interagiscono, sebbene in modo variabile, fattori ereditari e fattori ambientali.

Il diabete mellito è un’affezione relativamente comune che, specie nei paesi ad alto tenore di vita, colpisce fino al 5% della popolazione, costituendo, per le complicazioni cui può dar luogo, un’importante causa di mortalità.

Prima di manifestarsi con sintomi clinici apprezzabili,  il diabete può evolvere per un tempo, in genere, piuttosto lungo in modo silente e può essere indicato solo da indagini di laboratorio o da prove funzionali (diabete latente –  si ha già un significativo aumento della glicemia), di diabete  biochimico, quando la glicemia si mantiene ancora nei limiti della norma ma le prove  strumentali,  svelano una ridotta tolleranza al glucosio.

Con il manifestarsi dei sintomi clinici, la malattia può assumere caratteri diversi sia per gravità, sia per evoluzione e sensibilità alle diverse terapie. Difatti, si distinguono due forme principali: il diabete mellito ad insorgenza giovanile  (tipo 1) e quello ad insorgenza in età matura (tipo 2).

Nel diabete di  tipo 1 la patogenesi è legata alla distruzione delle cellule beta-pancreatiche, su base autoimmune, per il diabete di tipo 2, invece,  la sintesi di insulina è ridotta e  si sviluppa anche una resistenza all’azione della stessa, dovuta probabilmente ad un problema recettoriale; il numero delle cellule beta, però, è intatto.

Nell’ambito di queste forme, tuttavia, si presentano casi eterogenei, dovuti ai diversi meccanismi con cui si può manifestare il deficit dell’attività insulinica. Si ritiene, infatti, che possano agire alterazioni genetiche delle cellule produttrici dell’ormone, sintesi di insulina ad attività biologica deficitaria,  meccanismi autoimmunitari, diete particolarmente sbilanciate, oppure infezioni virali.

 

DIABETE MELLITO E CHIRURGIA BARIATRICA

La pratica clinica della chirurgia bariatrica ha ampiamente evidenziato come nei pazienti diabetici obesi si osservi, con frequenza elevata, un miglioramento, se non la completa scomparsa, del diabete di tipo 2 (dell’adulto), con la sospensione o una notevole riduzione della necessità del relativo trattamento farmacologico.
Da uno studio coordinato da Francesco Rubino del Weill Cornell Medical College e da Geltrude Mingrone dell’Università Cattolica di Roma pubblicato sul New England Journal of Medicine si evince che la chirurgia bariatrica ha effetti molto più incisivi sul trattamento del diabete di tipo II rispetto alla terapia medica tradizionale. Lo studio si basa sull’analisi di 60 pazienti affetti da grave obesità e diabete divisi in tre gruppi. Il primo è stato trattato mediante trattamento farmacologico, il secondo con un bypass gastrico (intervento misto restrittivo-malassorbitivo) e il terzo con una diversione biliopancreatica (intervento con preponderante componente malassorbitiva). A distanza di due anni dal trattamento, il 95% dei pazienti che hanno subito la diversione biliopancreatica è risultato essere completamente guarito dal diabete, contro il 75% dei pazienti sottoposti a bypass gastrico. I pazienti trattati invece farmacologicamente non hanno dimostrato in nessun caso remissione di malattia.
Si può pertanto dedurre che nel paziente obeso (con BMI superiore a 35) la chirurgia dell’obesità può portare alla guarigione completa del diabete.
Inoltre durante la “International Conference on Gastrointestinal Surgery to treat type 2 Diabetes”,tenutasi a Roma nel 2007, sono state estese le indicazioni per la chirurgia bariatrica ai pazienti diabetici con obesità moderata (BMI tra 30 e 35).

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Chirurgica Bariatrica

Numerosi studi hanno dimostrato come le diverse patologie obesità-correlate subiscano un sensibile miglioramento, fino alla completa remissione, qualora il paziente riesca a riportare il proprio peso nell’ambito della normalità, o anche  riesca a ridurlo significativamente e stabilmente nel tempo.

La Chirurgica Bariatrica è in grado di determinare la riduzione e il mantenimento del peso corporeo, attraverso la limitazione del consumo di cibo, oppure la determinazione di una sindrome da malassorbimento, o anche una combinazione di questi. Alcuni interventi inoltre agiscono con meccanismi fisiologici gastro-intestinali ed ormonali non ancora ben conosciuti che, oltre a determinare il calo ponderale, migliorano la sindrome matabolica associata ai diversi gradi di obesità.

Le Linee Guida Del National Institute Of Health                                                                                            Le linee guida Internazionali del Consensus Development Conference del National Institute of Health americano, suggerite nel 1991 e  attualmente in discussione in base ai recenti studi clinici riportati in letteratura sono comunque ancora un punto di riferimento, per la terapia chirurgica dell’obesità. Nelle stesse sono designati, come candidati, i pazienti con un indice di massa corporea (BMI) >40 kg/m², o pazienti con BMI >35 kg/m², in presenza di fattori importanti di comorbosità (la coesistenza, cioè,  di  diverse patologie in uno stesso individuo).classificazione-internazionale-1-300x164

Nel 2013 sono stati riportati i risultati di una Consensus Conference che ha definito delle nuove linee guida, più moderne, stabilite congiuntamente dalla società americana di chirurgia bariatrica e dalla società americana di obesità che hanno introdotto l’indicazione chirurgica anche per pazienti con BMI compreso tra 30 e 35 Kg/m2 con patologie significative come il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa o la sindrome della apnee notturne.

I RISULTATI DELLA CHIRURGIA BARIATRICA     

Recenti studi a lungo termine dimostrano una sostanziale riduzione di mortalità dopo chirurgia bariatrica, con notevole miglioramento delle patologie associate e riduzione del rischio d’insorgenza delle comorbilità associate e delle conseguenti spese sanitarie. Se ne deduce che la chirurgia bariatrica sia parte integrante e ben convalidata del complesso management del paziente severamente obeso. Il ricorso a tecniche di chirurgia bariatrica ha vissuto un incremento straordinario nel corso delle decadi passate, contando più di 100000 procedure effettuate negli Stati Uniti nel 2003 e più di 200000 nel 2006 (dati non pubblicati: Pories W, American society for bariatric surgery, 2006). Ciò in conseguenza della constatazione che i trattamenti tradizionali, come la dieta, l’attività fisica e i farmaci, generalmente determinano non più del 5-15% di calo ponderale. Inoltre, la maggior parte dei soggetti obesi che traggono beneficio da tali trattamenti recuperano peso, anche in eccesso, ad un follow-up superiore a 5 anni

Diversi studi randomizzati e controllati, eseguiti in altre parole su pazienti a cui venivano somministrate con criterio “random”, casuale, sia la terapia medica che la terapia chirurgica, hanno dimostrato la superiorità, in termini di calo del peso corporeo e di miglioramento delle patologie associate, della terapia chirurgica rispetto al trattamento medico. E’ stata inoltre dimostrata una netta diminuzione della mortalità nei pazienti operati rispetto ai non operati con un miglioramento significativo della qualità della vita.grafico-300x157

Dunque è fondamentale sottolineare come solo la chirurgia bariatrica sia l’unico approccio veramente efficace nell’induzione e mantenimento di una soddisfacente perdita di peso, nonché garanzia di controllo adeguato e risoluzione della comorbilità peso-correlata; rappresenta l’ unica opzione terapeutica in grado di proiettare verosimilmente verso la guarigione duratura in un’ elevatissima percentuale di pazienti obesi gravi e superobesi, permettendo, accanto al miglioramento di qualità e quantità di vita, una forte riduzione  dei costi sanitari e sociali, diretti o indiretti rilevanti ,aprendo un’ altra prospettiva, quella del pieno recupero dei pazienti ad una normale attività lavorativa, sociale e di relazione.

L’obesità costituisce un disordine complesso, che richiede ampie conoscenze scientifiche e specialistiche in diversi settori della medicina interna (endocrinologia,diabetologia, pneumologia, psichiatria, anestesiologia, cardiologia, gastroenterologia e scienza dell’alimentazione).

Tra le competenze principali in materia abbiamo quindi l’obesiologo e  il chirurgo bariatrico.

Gli interventi moderni in chirurgia bariatrica validati dalle esperienze cliniche internazionali sono: il bendaggio gastrico regolabile, la sleeve gastrectomy o gastrectomia verticale, il by-pass gastrico ad Y, la diversione bilio-pancreatica classica secondo Scopinaro e la diversione bilio-pancreatica con duodenal switch. Altri interventi eseguiti, ma oggetto di critiche e che necessitano studi a lunga distanza, sono il mini bypass gastrico e la plicatura gastrica.

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Tutti gli interventi di chirurgia bariatrica vengono eseguiti dalla Equipe operatoria con la tecnica laparoscopica ed in anestesia generale. Nelle animazioni è possibile vedere e comprendere facilmente le tecniche chirurgiche alla base degli interventi bariatrici più diffusi.

La laparoscopia consente di eseguire l’intervento tramite gli strumenti e una telecamera, che vengono inseriti nella cavità addominale attraverso piccole incisioni (5mm-10mm), evitando così i classici “tagli” della chirurgia tradizionale 

I vantaggi di questa tecnica sono molteplici:

 minor dolore postoperatorio, rapida ripresa  dell’attività fisica, migliore funzionalità  respiratoria, minor tasso di infezioni di ferita,  degenza più breve, miglior risultato estetico. bariatric-resolutionofcomorbidities-300x221

 TECNICHE DI CHIRURGIA BARIATRICA

Esistono  Interventi restrittivi gastrici che  hanno lo scopo di ridurre il volume gastrico in maniera tale da conferire una sazietà precoce al paziente, introducendo una quantità inferiore di cibo. Esistono inoltre Interventi malassorbitivi che hanno lo scopo di ridurre la quantità di nutrienti che vengono assorbiti dall’intestino, garantendo così un sostanziale calo di peso corporeo. Esistono inoltre Interventi con un meccanismo di azione complessa, ancora non ben conosciuto che agiscono alterando la produzione di alcuni ormoni gastrointestinali e la risposta neuro-ormonale all’introduzione di cibo.

 


BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE

  • L’intervento di Bendaggio Gastrico Regolabile prevede il posizionamento di un anello di silicone attorno alla parte superiore dello stomaco, in prossimità dell’esofago. Alla chiusura dell’anello, lo stomaco assume la forma di una clessidra con una piccola tasca gastrica superiore calibrata a circa 20 ml (l’equivalente di una tazzina da caffè) ed il rimanente corpo gastrico collocato al di sotto del bendaggio. La riduzione del volume gastrico fa si che basta ingerire una piccola quantità di cibo per riempire completamente la tasca gastrica ed avvertire un precoce senso di sazietà.
    Si tratta di un intervento tecnicamente semplice, mini-invasivo, e reversibile. La protesi può essere infatti rimossa, qualora necessario, sempre per via laparoscopica, senza alterare l’integrità anatomo-funzionale dell’esofago e dello stomaco. E’ inoltre un intervento sicuro poichè caratterizzato da una bassa incidenza di complicanze. Il bendaggio è regolabile poiché dotato di una camera interna gonfiabile dall’esterno tramite un serbatoio (port) che viene posizionato nel sottocute e che è collegato all’anello in silicone tramite un tubicino. Gonfiando il bendaggio con soluzione fisiologica sterile si riduce il diametro interno dell’anello e si allunga così il tempo di svuotamento della tasca gastrica (camera superiore), allungando nel tempo la sensazione di sazietà. Tra le complicanze tardive di questo intervento si annoverano l’erosione della parete gastrica da parte del dispositivo e lo scivolamento (slippage) del dispositivo. Queste evenienze richiedono un reintervento per la rimozione (sempre con tecnica laparoscopica) del bendaggio gastrico.

 

SLEEVE GASTRECTOMY

  • La Sleeve Gastrectomy (o gastrectomia verticale) comporta l’asportazione dell’85% dello stomaco e la creazione di un neostomaco tubuliforme. Il cibo quindi transita regolarmente nell’intestino, pertanto questo intervento non modifica in alcun modo il funzionamento dello stomaco ma solo la sua capacità (circa 60-150 cc), che risulta irreversibilmente ridotta. Questo intervento quindi determina una perdita di peso attraverso una restrizione dell’apporto di cibo che può essere ingerito, senza alcun by-pass dell’intestino o malassorbimento. E’ dunque un intervento estremamente efficace che ha diversi vantaggi: assenza di corpi estranei gastrici, normale funzionalità intestinale, possibilità di poter eseguire esami endoscopici nel post operatorio che prevedano un accesso al duodeno.
    Alcuni studi dimostrano inoltre in maniera chiara che la porzione di stomaco che viene rimossa (il fondo gastrico e la quasi totalità della grande curvatura) provoca una riduzione della secrezione dell’ormone Grelina (il così detto “ormone dell’appetito”) , dando come risultato una riduzione della sensazione di fame.
    Bisogna tuttavia ricordare che cibi liquidi e molto calorici , come il gelato, possono essere introdotti e assorbiti e potrebbero causare la mancata perdita di peso .
    Inoltre questa procedura espone, tra le varie complicanze, a un rischio di fistola gastrica (fissurazione o apertura della sutura eseguita sullo stomaco) che varia tra lo 0,5 e il 5%, trattata il più delle volte in maniera conservativa lasciando in sede il tubo di drenaggio posizionato durante l’intervento chirurgico (o riposizionamento dello stesso se già rimosso nel post-operatorio) e digiuno associato a nutrizione endovenosa fino a risoluzione del quadro clinico e radiologico. Talvolta è necessario posizionare uno stent all’interno dello stomaco, cioè una protesi tubuliforme rivestita, che viene rimosso dopo circa 60 giorni, che ha lo scopo di evitare il passaggio del contenuto gastrico attraverso il tramite fistoloso favorendo così la cicatrizzazione e la chiusura del difetto della parete gastrica. Più raramente tale complicanza necessita di un reintervento chirurgico.
    La dieta post-operatoria prevede un periodo di 15 giorni nell’immediato post-operatorio di dieta liquida (acqua, tè, succhi di frutta, camomilla, integratori minerali), una dieta semiliquida per i seguenti 15 giorni con graduale reintegro dei cibi solidi dopo 30 giorni dall’intervento chirurgico.

DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA

  • La Diversione Bilio-Pancreatica (DBP) è un intervento che ha l’obiettivo di ridurre la quantità di grassi e amidi che vengono assorbiti dall’intestino che viene bypassato per gran parte del suo tratto. È l’intervento malassorbitivo che viene più utilizzato in Italia. E’ l’unica metodica in grado di consentire una riduzione ponderale notevole (65-75% del peso in eccesso) e soprattutto di mantenerla per tutta la vita. L’intervento garantisce i migliori risultati sul piano della perdita di peso e, di conseguenza, nei confronti delle malattie associate, compresa la sindrome metabolica poiché consente l’assorbimento giornaliero di una quantità massima di calorie (circa 1.700 calorie al giorno per l’uomo e circa 1.400 per la donna) oltre la quale non si verifica più assorbimento permettendo così di raggiungere – indipendentemente dal peso di partenza – un peso stabilizzato intorno agli 85 kg per l’uomo e intorno ai 70 kg per la donna. Con questa tecnica chirurgica si accorcia il tratto di intestino con funzione di assorbimento di nutrienti, si     mantengono due vie nettamente separate per gli alimenti e i succhi biliopancreatici ottenendo così una condizione di malassorbimento cronico per grassi e zuccheri complessi. L’intervento non altera però l’assorbimento degli zuccheri semplici e dell’alcol che andranno quindi opportunamente monitorati. Nella diversione bilio pancreatica secondo Scopinaro, ideata nel 1979, la continuità del tubo digerente viene interrotta sezionando l’intestino tenue intorno al suo punto medio. La parte inferiore viene collegata allo stomaco, dal quale viene asportata la porzione bassa al fine di azzerare la produzione di acido e quindi la possibilità di ulcera intestinale da acido. La porzione alta dell’intestino, proveniente dal duodeno che rimane chiuso a fondo cieco, nel quale si raccoglie la secrezione biliopancreatica, viene collegata all’intestino proveniente dallo stomaco in un punto situato a breve distanza dal colon, cosicché il contatto tra gli alimenti e la secrezione biliopancreatica venga limitato a uno spazio, e quindi a un tempo, molto brevi. Poiché la secrezione biliopancreatica è necessaria per la digestione e quindi per l’assorbimento dei grassi e dei farinacei, la riduzione dell’assorbimento è limitata a questi ultimi, mentre nel tratto proveniente dallo stomaco possono essere normalmente assorbiti gli alimenti privi di contenuti calorico ma indispensabili per l’organismo. Esistono poi delle varianti di questa tecnica, come l’intervento di diversione bilio-pancreatica con duodenal switch, in cui la sezione dello stomaco avviene verticalmente (sleeve gastrectomy) e vengono conservati il piloro, cioè la valvola tra stomaco e intestino e una minima porzione del duodeno, garantendo un fisiologico svuotamento gastrico. Occorre dire, per completezza, che anche la colecisti viene d’obbligo asportata, onde evitare quella che sarebbe un’elevatissima incidenza di calcoli biliari. Si tratta di un intervento indicato in una selezione ristretta di soggetti con obesità patologica grave e/o con alle spalle una storia di fallimenti dopo interventi restrittivi. È particolarmente indicata nei soggetti che non hanno attitudine a collaborare. Grazie al suo meccanismo di azione, la diversione  biliopancreatica  è l’unica metodica esistente capace di fornire il vero risultato, consistente nella riduzione ponderale, ma soprattutto nel mantenimento del peso raggiunto a tempo indefinito. Per questo non vi è necessità di alcuna collaborazione da parte del paziente. Il paziente deve essere però costantemente monitorato per prevenire eventuali carenze nutrizionali gravi che richiedono quindi la collaborazione del soggetto per l’assunzione regolare di supplementazioni (ferro, calcio, vitamine) e per la regolazione dell’introito di zuccheri semplici. Dopo intervento di DBP, come noto, vi è un aumento dell’alvo che solitamente non supera le 3-4 scariche giornaliere di feci solitamente normoformate. Dopo qualche anno, necessario all’intestino nel quale si vuota lo stomaco per acquisire normale capacità di assorbimento dell’acqua, l’alvo torna a essere quello che era prima dell’intervento sia per numero sia per consistenza delle feci. Esiste invece un effetto collaterale dell’intervento che può risultare anche assai fastidioso, ed è dovuto all’azione di fermentazione e putrefazione che, come normalmente accade, la flora batterica esistente nel colon, esercita sulla massa di alimenti non assorbiti che vi perviene e che deve attraversarlo per l’eliminazione fecale. Tale fenomeno, che si traduce in pratica in aumento del cattivo odore delle feci e del meteorismo addominale, è ovviamente proporzionale alla quantità di cibo ingerito e può disturbare soprattutto perché il gas prodotto in eccesso, se emesso, ha cattivo odore, dunque può provocare imbarazzo. Molti tra i pazienti operati che hanno questo problema individuano gli alimenti (non necessariamente sempre gli stessi) che maggiormente provocano il fenomeno e imparano a gestirli in accordo con la loro vita di relazione. Il problema è comunque risolvibile con l’uso della neomicina che elettivamente distrugge la flora batterica anaeorobia che abita il colon, e che ha il vantaggio di avere solo azione locale, dunque, non essendo assorbito, non va in circolazione e può essere usato per tutto il tempo che si desidera. La diversione bilioapncreatica è un intervento perfettamente reversibile sul piano funzionale, poiché l’intera capacità digestivo-assorbente può, in caso di bisogno, essere restituita al paziente. La dieta post-intervento è completamente libera rispetto a quella imposta dagli altri interventi, favorendo alimenti di qualità: carne, pesce, formaggi, grassi. Con la diversione biliopancreatica, infatti, il peso corporeo non è più dipendente da quanto si mangia ma da quanto si assorbe e in questo caso l’assorbimento di calorie rimane costante per tutta la vita e di conseguenza anche il peso. Fa eccezione, come già detto, l’apporto di zuccheri semplici (il normale zucchero con cui cuciniamo, quello contenuto nella frutta, nei dolci e nelle bevande zuccherate) il cui assorbimento può essere modificato con la dieta per controllare l’eventuale tendenza individuale a stabilizzarsi su un peso superiore o inferiore a quello auspicato. Fanno eccezione anche latte e alcol i cui introiti vanno regolati individualmente. La DBP è un intervento più complesso e invasivo rispetto a quelli restrittivi. La mortalità operatoria è pari a circa lo 0,5%).

BY-PASS GASTRICO

  • Il By-Pass Gastrico  agisce con un’azione di restringimento dello stomaco e un’azione metabolica. Il bypass gastrico con ricostruzione ad Y secondo Roux (RYGB) è l’intervento più eseguito negli USA e rappresenta lo standard verso cui altri interventi bariatrici vengono presi in considerazione. Questo intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica (volume di 15-20 ml) alla quale viene connessa un ‘ansa intestinale isolata (ansa alimentare). Il cibo introdotto è pertanto limitato al volume della tasca gastrica (grande quanto una tazzina da caffè) e imbocca una nuova strada “saltando” (by-pass) lo stomaco, il duodeno ed il primo tratto dell’intestino tenue con conseguente riduzione della percentuale di assorbimento dei nutrienti. Nel Bypass gastrico non si asporta alcuna parte dello stomaco o dell’intestino. Lo stomaco residuo viene lasciato in sede e non può più essere esplorato mediante metodiche endoscopiche. Bisogna pertanto escludere una patologia endoluminale gastrica o duodenale meritevole di follow-up endoscopico nel tempo prima di procedere ad eseguire questa tecnica chirurgica. Il By-Pass Gastrico può essere eseguito con differenti varianti tecniche. La lunghezza dell’ansa alimentare e di dell’ansa biliare possono essere variate rispetto alla tecnica standard per ottenere un maggior effetto malassorbitivo. Più si allungano le anse più l’intervento diventa malassorbitivo. Pertanto, in base alla lunghezza  di digiuno bypassato (saltato) possiamo distinguere i diversi tipi di By-Pass Gastrico in  prossimale (75 cm), medio (150 cm, è il più frequente) e distale (150-200 cm, o By-Pass Gastrico Long Limb), ma non esiste accordo unanime tra i chirurghi sulle lunghezze da adottare. L’esatto meccanismo di azione dell’intervento di By-Pass Gastrico, che induce uno stabile calo ponderale a lungo termine, non è ancora ben conosciuto. Le ipotesi suggerite circa i principali effetti del bypass gastrico sono: – un’azione mista restrittiva e malassorbitiva (con un’azione prevalentemente malassorbitiva nei casi in cui l’ansa alimentare sia maggiore di 100 cm) –  una riduzione dell’appetito dovuta ad alcune modificazioni nella secrezione ormonale (indotte principalmente dall’esclusione del duodeno e del primo tratto di digiuno dal transito alimentare)  e in parte all’arrivo del cibo velocemente nell’intestino; –   un importante e ancora non ben compreso effetto specifico sul diabete mellito tipo II che compare solitamente molto prima del calo ponderale; – un possibile “discomfort” (sindrome post-prandiale o dumping syndrome) che puo’ insorgere dopo i pasti soprattutto dopo assunzione di carboidrati semplici e che porta ad una “autolimitazione“ della quantità e qualità dei cibi.  La dieta post-operatoria prevede un periodo di 15 giorni nell’immediato post-operatorio di dieta liquida (acqua, tè, succhi di frutta, camomilla, integratori minerali), una dieta semiliquida per i seguenti 15 giorni con graduale reintegro dei cibi solidi dopo 30 giorni dall’intervento chirurgico. Inoltre la porzione di intestino “saltato” svolge un ruolo fondamentale nell’assorbimento di alcune vitamine, sali minerali, calcio e ferro comportando la necessità di assumere quotidianamente per tutta la vita complessi multivitaminici, calcio e ferro.

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Obesità patologica

L’Obesità è un’epidemia mondiale

Fino ad alcuni anni fa, l’obesità era considerata una condizione legata, in particolar modo, agli abitanti dei Paesi industrializzati o meglio ad una Società in cui il troppo benessere aveva facilitato, nel corso del tempo, ripetuti eccessi alimentari uniti ad uno stile di vita rigorosamente sedentario. Negli ultimi venti anni, invece, questo fenomeno si è diffuso, in modo progressivo, anche nei Paesi emergenti. 

Nel 1997, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, il massimo organo di controllo della Salute internazionale e della Sanità pubblica, ha riconosciuto la natura epidemica “globale” dell’obesità definendola “… una condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute”. In pratica la medicina moderna inquadra l’obesità come una vera e propria malattia in quanto ad essa sono associate diverse condizioni patologiche a carico di vari organi ed apparati. 

CICCIONE-BICI-300x224Dal punto di vista epidemiologico, l’obesità patologica costituisce un problema rilevante per la società odierna: La WHO ha previsto che nel 2015 il numero di adulti in sovrappeso raggiungeranno i 2,3 miliardi, mentre gli obesi saranno più di 700.000. Il problema sta assumendo proporzioni francamente epidemiche, la cosiddetta globesity, e secondo i dati pubblicati dall’ International Obesity Task Force ad oggi oltre 1miliardo di persone adulte sono in sovrappeso e circa 310 milioni sono obese. Nei bambini/adolescenti le stime rispettive sono di circa 160 e 40milioni. In Europa la prevalenza dell’obesità è aumentata di tre volte nelle ultime due decadi ed è destinata a raddoppiarsi nei prossimi trent’anni se non si interviene efficacemente (secondo i dati della Conferenza ministeriale europea per la lotta all’ obesità, Istanbul 2006).  Attualmente si stima che la metà della popolazione sia in sovrappeso; la percentuale dei soggetti francamente obesi invece varia dal 10 al 20% negli uomini, e dal 15 al 25 % nelle donne. Anche in Italia l’obesità rappresenta un problema sanitario di crescente e pressante gravità; la percentuale di soggetti in sovrappeso è di circa il 35 %, con una prevalenza nel sesso maschile, mentre quella di soggetti francamenti obesi è di circa il 10% , con una piccola prevalenza per il sesso femminile e per le regioni meridionali.  L’andamento è in preoccupante aumento se si considera che il numero di obesi dal 1994 ad oggi è cresciuto del 25% , che ad aumentare non è tanto il numero dei soggetti in sovrappeso quanto quello dei pazienti obesi e che, infine, si registra il record europeo di bambini / adolescenti in sovrappeso, 36%, ed obesi, 10-15%. Infine l’ultimo rapporto dell’Istituto Auxologico Italiano, pubblicato nel 2007, indica un ulteriore significativo peggioramento. Il dato più allarmante è costituito dal fatto che in soli 4 anni la popolazione dei soggetti in sovrappeso sia aumentata di circa 6.000.000 di unità.

Un argomento quindi di particolare rilevanza, dalle dimensioni medico-sociali ed economiche preoccupanti anche per le numerose patologie degenerative e di organo, che possono determinare effetti negativi sulla qualità e sulle aspettative di vita di un individuo.

Dati ISTAT mostrano che in Italia c’è stato un incremento  percentuale del numero di adulti obesi del 9% dal 2000 al 2005; inoltre a 6-9 anni un bambino su tre è sovrappeso, mentre lo è uno su quattro a 10-13 anni. Secondo uno studio europeo, nel  2002 in Italia ci sono state 57000 morti  attribuibili a sovrappeso e obesità.  L’eccesso ponderale è infatti correlato ad una aumentata morbosità e mortalità.Il rischio di mortalità aumenta proporzionalmente con l’incremento del peso. L’eccesso di peso corporeo non solo riduce l’aspettativa di vita, ma ne peggiora la qualità. Il costo socio economico dell’obesità incide in maniera cospicua sulla spesa sanitaria: tra costi diretti ed indiretti è stato stimato che il peso economico si aggira tra il 2% ed l’8%, di quello totale.

Come si misura l’obesità                                                                                                                             L’obesità è misurata, solitamente, mediante l’ Indice di Massa Corporea (body mass index, BMI o IMC), calcolato dividendo   il peso corporeo in chilogrammi per l’altezza in metri quadri (kg/m²).In base al B.M.I., vengono solitamente definiti diversi gradi di obesità:

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  • SOVRAPPESO  un BMI ≥25 kg/m²,
  • OBESITÀ DI I, II E III GRADO: valori di  BMI compresi rispettivamente tra 30-34.9 kg/m²,   tra 35-39.9 kg/m²  e  ≥40 kg/m².
  • OBESITÀ CLINICAMENTE SEVERA O PATOLOGICA: valori di BMI che rientrano nella Classe III (BMI>40 kg/m²) e  nella Classe II (35<BMI>39.9 kg/m²), con associate comorbosità (coestistenza di due, o più, patologie diverse, in uno stesso individuo).

 

 

 

L’obesità è una patologia cronica                                 

L’obesità è una patologia cronica, ad eziologia multifattoriale, che nasce dallo squilibrio tra la spesa energetica e l’introito calorico. Essa è influenzata da numerosi fattori che agiscono contemporaneamente, comprese le cattive abitudini alimentari, lo scarso esercizio fisico (incidenza del 60-80%) e, anche, la predisposizione genetica (incidenza stimata intorno al 20-40%). Sono molteplici gli studi che hanno dimostrato come il paziente affetto da  obesità patologica,  sia maggiormente colpito da numerose patologie croniche ed invalidanti, come il diabete (90% dei pazienti diabetici sono in sovrappeso e/o obesi), l’ipertensione arteriosa (70%), l’insufficienza respiratoria, spesso associata ad apnee notturne (60-90%), l’artrosi delle articolazioni (gonartrosi:1.45%) e diverse neoplasie come carcinoma del colon retto(40-50%), dell’endometrio (34%), e della mammella (11%).

Conseguenze delle patologie, che possono essere correlate all’obesità                                                   Le conseguenze delle patologie anzidette, oltre a determinare sofferenza e  ridurre, nel tempo, le capacità lavorative e sociali dell’individuo, comportano, purtroppo, anche un aumento del rischio di morte.

La mortalità nei pazienti con obesità patologica risulta, infatti, 2-3 volte più alta, rispetto alla popolazione in normopeso.

Innumerevoli studi, inoltre, hanno dimostrato come le diverse patologie obesità-correlate subiscano un sensibile miglioramento, fino alla completa remissione, qualora il paziente riesca a riportare il proprio peso nell’ambito della normalità, oppure riesca a ridurlo significativamente e stabilmente nel tempo.

Le Metodiche non chirurgiche                                                                                                                        Ad oggi, le metodiche non chirurgiche, per ottenere la riduzione del peso corporeo, sono risultate inefficaci nel produrre un significativo calo ponderale a lungo termine – come è stato dimostrato dallo  studio –  Swedish Obesity Subjects (SOS)  –  dove il calo ponderale, mantenuto al termine di un follow-up di 10 anni, nel GRUPPO CHIRURGICO di 2000 PAZIENTI,  corrispondeva in media al 16.1% del peso iniziale, in contrasto con il GRUPPO MEDICO di 2000 PAZIENTI,  che mostrava, invece, un aumento del 1.6% del peso iniziale. 

La CHIRURGIA BARIATRICA si dimostra essere una valida alternativa terapeutica per tutti i pazienti affetti da obesità patologica, ove tutti gli altri presidi terapeutici di tipo conservativo, siano risultati inefficaci. 

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Il bypass gastrico per via laparoscopica Roux-en-Y con il posizionamento dell`impianto GABP RING mantiene la perdita di peso nel paziente a lungo termine

Un obiettivo importante alla base della chirurgia bariatrica è la perdita di peso e il suo mantenimento a lungo termine. L’efficacia del posizionamento dell’impianto GABP RING in aggiunta al by pass gastrico è stata valutata in un follow up di 4 anni, pubblicato in BMC Surgery.

Questo è il primo rapporto dei risultati milticentrici ottenuti dopo quattro anni.

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Banded gastric bypass maintains weight loss according to a study thought to be the first report of up to four years using the GaBP ring (Bariatec Corporation), published in BMC Surgery 

Although gastric bypass is the gold standard of bariatric surgery some patients show insufficient weight loss or weight regain. It is believed that dilation of the pouch or the pouch outlet may be the cause, but by banding the bypass surgeons overcome the dilation by placing an implant around the pouch or pouch outlet.

A total of 183 (118 women and 65 men) consecutive bariatric patients who agreed for GaBP implant were operated with banded gastric bypass between August 2007 and December 2010 at the Antwerp Medical Center, Belgium, the University of Schleswig-Holstein, the University of Freiburg, Germany, and the International Medical Centre, Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia.

The mean BMI before the operation was 42.8 and mean excess weight was 60.9 kg. Patient weight and BMI were recorded prior to the operation, three and six months after the operation and at one, two, three and four years post-op.

All the cases were performed laparoscopically and a vertical tubular pouch 5–6cm was formed using linear staplers. The GaBP Ring was placed 4cm from the angle of and closed and fixed with two sutures. Rings with a circumference of 6.5cm (diameter of closed ring is 1.9cm) were used in all patients. The alimentary limb was created by dividing the jejunum 50cm below the ligament of Treitz. A gastroenterostomy was performed in an antecolic manner using a circular stapler or hand sewing anastomosis and the integrity of the anastomosis was tested with methylene blue.

In the perioperative and early postoperative period there were 8 (4.3%) complications, including:

  • One case of an intraoperative bleeding (0.5%) which made a splenectomy necessary
  • Two patients had postoperative intraabdominal bleedings and another two developed intraluminal bleedings which could be treated conservatively (2.1%)
  • In two cases (1%) an intestinal perforation was observed which resulted in revisionary surgery, but it was not necessary to remove the rings
  • One patient had a cardiac arrest (0.5%) in the early postoperative period with complete recovery

Outcomes

The results revealed that at six months follow up data was available for 147 patients: the mean EWL was 60% with a mean BMI 30.1. After one year mean EWL reached 75.3% with a mean BMI27 (n=110). After two and three years the EWL was 78.8% (n=49) and 79.9% (n=35). There was a mean EWL of 85% after four years. Thirteen patients finished a four year follow up period and mean BMI after 4 years was 25.2.

“We assume that ring implantation on the gastric pouch can indeed prevent pouch outlet and first jejunal limb dilation,” the authors write. “Since outlet dilation will probably not occur in the first year after gastric bypass, the effect of the banding is likely to be seen in a more than three year follow up.”

They note that banded bypass is not routinely used by most bariatric surgeons and state that it might be due to the fear of additional complications like infection, band or ring erosion, migration or stenosis. However, in this series they witnessed no ring-related complications besides one case where the ring was broken and had to be replaced.

Conclusion

“To our knowledge this is the first report of up to four years multicenter results using the GaBP ring for banded gastric bypass surgery. In the four year follow up we see a good weight loss in the first year and a further slight weight loss up to year four with no regain of weight,” the authors conclude. “However, one limitation of our study is that to date only 13 patients completed the four year follow. We assume that banding the pouch can prevent pouch outlet dilation and thus reduce the need for revisionary operations after gastric bypass surgery. We are looking forward to see the results of multicenter prospective comparison of banded and conventional gastric bypass.”

Owen Haskins – Editor in chief, Bariatric News

Riferimento Pubmed: (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25391401.

http://www.bariatricnews.net/?q=news%2F111715%2Fbanded-rygb-maintains-weightloss-four-years&utm_source=IFSO+Member&utm_campaign=2c16edc684-BN+IFSO+November+2014+highlights&utm_medium=email&utm_term=0_69274c1fb4-2c16edc684-%5BLIST_EMAIL_ID%5D&ct=t%28BN+IFSO+November+2014+highlights%29

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Una Relazione del Regno Unito mostra la sicurezza e l`efficacia di un intervento di chirurgia bariatrica

Il Secondo Rapporto Nazionale di Chirurgia Bariatrica 2014, pubblicato dalla Società BOMSS (British Obesity & Metabolic Surgery Society) ha dimostrato che la chirurgia bariatri-ca nel Regno Unito si può considerare un intervento SICURO, valutando la percentuale minima di mortalità, pari allo 0,07%, osservata nei pazienti ospedalizzati, dopo l’operazione di chirurgia primaria e la percentuale del 2,9% a seguito di complicanze post operatorie.

Il rapporto mette in luce anche l’efficacia dell’intervento chirurgico:  

–          due anni dopo l’intervento di chirurgia bariatrica il 65,1% dei pazienti con diabete di tipo 2  sono stati in grado di sospendere la terapia farmacologica;

–           tre anni dopo, i pazienti  hanno perso, mediamente,  il 59,6% del loro peso in eccesso.

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The Second National Bariatric Surgery Report published by the British Obesity & Metabolic Surgery Society (BOMSS) has shown that bariatric surgery in the UK is safe with an observed in-hospital mortality rate after primary surgery of 0.07% and an overall surgical complication rate for primary operations of 2.9%. The report also highlights the effectiveness of surgery; two years after surgery 65.1% of patients with type 2 diabetes returned to a state of no indication of diabetes and were able to stop their diabetic medications, and three years after surgery patients on average lost 59.6% of their excess weight

The report, published in conjunction with Dendrite Clinical Systems, is the second comprehensive, prospective, nationwide analysis of outcomes from bariatric surgery in the United Kingdom and Ireland, and a result of the data collected by the National Bariatric Surgery Registry (NBSR).

“For all comparisons, the data show that there is great benefit from bariatric surgery for all the diseases studied, in particular the effect on diabetes has important implications for the NHS,” the report states. “By implication, bariatric surgery greatly and cost-effectively improves the health of obese patients, much more so than other treatments.”

The publication has data from 161 surgeons from 137 hospitals who recorded 32,073 operations (18,283 in the three financial years ending 2011, 2012 and 2013). The vast majority (76.2%) of the procedure were funded by the National Health Service and the report includes information on 9,526 gastric bypass procedures, 4,705 gastric band operations and 3,797 sleeve gastrectomy operations.

The reports states that the average BMI was 48.8 and 53.9% of men and 41.4% of women had a high level of co-existing disease (four or more obesity-related diseases); 44.6% of men and 25.9% of women had type 2 diabetes.

“This increase in the burden of comorbid disease is present across all the BMI groups, which means this effect cannot be simply explained away by the assertion that surgeons are selectively treating more and more patients in the super-obese category,” the report continues. “On average, patients presenting for bariatric surgery are becoming sicker.”

The report illustrates the import role bariatric surgery can play in the resolution or alleviation of T2DM. Figure 1 shows that over a three-year post-operative period, patients requiring insulin before surgery were less likely to revert to a non-diabetic state than patients requiring oral hypoglycaemics (p<0.001); this cohort of patients in turn had lower resolution rates than patients treated by diet control alone (p=0.022). It is thought that this is the first data to demonstrate this on the scale of a national real-world registry in over 3,000 patients.

Figure 1: Primary surgery for patients with an indication of diabetes prior to surgery: Changes in rates of recorded diabetes per type of diabetes group; financial years 2011-2013

“The aim of bariatric surgery is to improve the overall health of patients by ameliorating, curing or preventing the development of the many diseases associated with obesity,” the reports notes. “In this regard weight loss is not a primary aim of surgery. However, weight loss is a convenient and important proxy measure of the effectiveness of surgery.”

Interestingly, the publication notes that for each type of operation on average men lost less of their excess weight than women. For all three common operations, patients with a BMI of less than 50 lose more excess weight than those with BMIs greater than 50. This might be seen as evidence in support of a policy of operating on patients at an earlier stage in their disease process, states the report.

“Perhaps most importantly, this second report demonstrates the commitment of British surgeons to share their data in the interests of understanding and improving the quality of care they offer,” writes Professor Sir Bruce Keogh, Medical Director of the National Health Service in England, in the Foreword of the report. “The pooling of so much data will help define the place of surgery for people debilitated by obesity and will, in time, help to refine surgical strategies and even unravel the mystery of why this surgery has such an instantaneous, profound and beneficial effect on diabetes, another scourge of our society. In short, this report is a tribute to the professionalism of the British Obesity & Metabolic Surgery Society.”

Owen Haskins – Editor in chief, Bariatric News

Friday, October 31, 2014

http://www.bariatricnews.net/?q=news/111708/uk-report-shows-safety-and-effectiveness-surgery

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Gli interventi chirurgici di Bypass gastrico assicurano ai pazienti migliori risultati, rispetto alla procedura di bendaggio gastrico

Secondo gli studi pubblicati dalla rivista medica JAMA e condotti dall’ Università del Texas, nota anche come UT Southwestern, uno dei più importanti Centri medici accademici al Mondo, hanno evidenziato che i pazienti che si sono sottoposti ad intervento chirurgico di bypass gastrico hanno perso circa il 66% del loro peso in eccesso, rispetto al 45% di quelli sottoposti alla procedura di bendaggio gastrico, ottenendo così una maggiore perdita di peso a lungo termine, un maggiore controllo del diabete di tipo 2 e della pressione alta nonché un significativo abbassamento dei livelli di colesterolo nel sangue.

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Gastric bypass surgery has better outcomes than gastric banding for long-term weight loss, controlling type 2 diabetes and high blood pressure, and lowering cholesterol levels, according to a review by UT Southwestern Medical Center surgeons of nearly 30 long-term studies comparing the two types of bariatric procedures.

The review, published in JAMA, found that those undergoing gastric bypass operations lost more weight – an average of 66 percent of their excess weight – compared to 45 percent average excess weight loss for those undergoing gastric banding procedures.

“We know gastric bypass brings more weight loss success and relief of commonly associated illness versus gastric band at one year after surgery,” said Dr Nancy Puzziferri, Assistant Professor of Surgery and part of the bariatric surgery team at UT Southwestern. “We now have the best evidence available telling us this outcome continues to be true even up to five years after surgery. We also know these procedures maintain their safety profile long-term.”

The researchers also reported dramatic differences between the two procedures in controlling diabetes; more than two-thirds of gastric bypass patients with T2DM saw remission of the disease, compared to less than a third of gastric band patients.

Gastric bypass surgery also lowered hypertension better than gastric banding. Nearly half of patients (48 percent) with hypertension reported remission after two years with gastric bypass, compared to less than a fifth (17 percent) for those undergoing gastric band procedures.

Gastric bypass also improved hyperlipidemia, with approximately 60 percent of gastric bypass patients reported remission in the studies, compared to about 23 percent of gastric band patients.

“The review underscores the importance of thinking about durable treatments, as obesity, type 2 diabetes, hypertension, and elevated cholesterol are chronic illnesses, rather than focusing on short-term results,” said Puzziferri.

Long-term complication rates for the two procedures also favoured gastric bypass, through both were relatively low, less than 3 percent for bypass surgery and less than 5 percent for banding procedures.

They also concluded there were not a sufficient number of studies meeting these criteria to accurately assess gastric sleeve procedures.

“It is also very important to understand sleeve gastrectomy, which with the evidence we have so far, appears to perform as well as gastric bypass for weight loss. We just don’t have as much evidence, in quantity or quality, as we have for the other procedures. The evidence will come in time,” she added. “We have not been doing sleeve gastrectomies for as many years as we have been performing gastric bypass or gastric band surgeries.”

They carried out the study to assess the quality of evidence and treatment effectiveness two years after bariatric procedures for weight loss, type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia in severely obese adults.

The review focused only on studies that followed patients for at least two years and in which more than 80 percent of patients were successfully tracked during that time; 29 studies total. Most (97 percent) of weight-loss surgery studies track only a small percent of patients and/or only for up to one year. The researchers suggested more studies are needed to look at long-term outcomes, at least two years past the initial surgery, while maintaining follow-up of at least 80 percent to be considered reliable.

“Very few bariatric surgery studies report long-term results with sufficient patient follow-up to minimize biased results,” they concluded. “Gastric bypass has better outcomes than gastric band procedures for long-term weight loss, type 2 diabetes control and remission, hypertension, and hyperlipidemia. Insufficient evidence exists regarding long-term outcomes for gastric sleeve resections.”

Owen Haskins – Editor in chief, Bariatric News

http://www.bariatricnews.net/?q=news/111668/bypass-betters-banding-controlling-chronic-conditions&utm_source=IFSO+Member&utm_campaign=1713ea3956-BN+IFSO+01%2F10%2F14&utm_medium=email&utm_term=0_69274c1fb4-1713ea3956-73102581

Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review.

JAMA, 2014.JAMA. 2014 312(9):934-42.

Puzziferri NancyRoshek Thomas BMayo Helen GGallagher RyanBelle Steven HLivingston Edward H.

PubMed infoAbstract

Citation data from PubMed

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La chirurgia bariatrica produce effetti benefici sulla funzionalità epatica dei soggetti obesi

Secondo un recente studio Svedese, pubblicato on line in Plos One e condotto su diversi soggetti obesi (SOS), i risultati della Chirurgia bariatrica apportano  una riduzione significativa dei livelli delle transaminasi e un beneficio sulla funzionalità epatica dei pazienti.

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Bariatric surgery has beneficial effects on liver function according to the latest paper from the Swedish Obese Subjects (SOS) study. The paper, published on line in Plos One, found that surgery results in a sustained reduction in transaminase levels, and a long-term benefit in obese individuals.

“These data indicate that sustained weight loss has a beneficial long-term effect on chronic liver damage and that this effect is proportional to the weight loss reduction,” the authors write.

A transaminase is a type of enzyme whose activity is frequently measured, as part of a standard series of tests, to determine liver function. There are a number of different types of transaminases; the two commonly measured medically are alanine transaminase (ALT) and aspartate transaminase (AST). ALT is primarily localized to the liver and is considered a more specific test for liver damage.

Obesity is associated with elevated serum transaminase levels and non-alcoholic fatty liver disease and weight loss is a recommended therapeutic strategy.

As bariatric surgery is known to be effective in obtaining and maintaining weight loss, the aim of the study was to examine the long-term effects of bariatric surgery on serum transaminases in the prospective, controlled study, the SOS study.

SOS study

The SOS study is a non-randomised, matched, prospective, controlled, intervention trial that is comparing the long-term effects of bariatric surgery and usual care in obese subjects. The study includes 4,047 obese individuals of which 2,010 individuals had bariatric surgery and 2,037 individuals matched in a control group of enrolled based on 18 matching variables.

Individuals in the surgery group underwent either non-adjustable or adjustable banding (n=376), vertical banded gastroplasty (n=1,369) or gastric bypass (n=265). Subjects in the control group received the conventional treatment for obesity (advanced lifestyle modification, other or no treatment

Changes in serum transaminase levels and body weight were calculated as the difference between follow up (two or ten years) and baseline values. In addition, incidence of high transaminase during follow-up, as well as remission from high transaminase at baseline were analysed.

Specifically, the high transaminase group was defined by AST levels ≥33 U/L or 29 U/L and ALT levels ≥43 U/L or 30 U/L in men or women, respectively, as cut-offs. These transaminase cut-off levels have been shown to define NAFLD, indicated as liver fat content >5.6% by proton magnetic resonance spectroscopy in individuals with alcohol intake ≤20 (men) or ≤10 g/day (women).

Follow-up data were available for 3,102 (87%) persons after two years, and for 2,157 (60%) after ten years.

Results

A total of 3,570 individuals (control group, n=1,795; surgery group, n=1,775) from the overall SOS study population were included in the study.

Individuals in the surgery group were younger had higher body weight, BMI, blood pressure, glucose and liver transaminase levels compared to the control group. No differences in other parameters including alcohol consumption and use of lipid- and blood glucose-lowering medications were observed in the two treatment groups.

For incidence and remission calculations, the SOS individuals were stratified in groups with low (LT) and high serum transaminase (HT) levels. At baseline, the prevalence of HT levels was 46% (n=818) in the surgery group and 36% (n=645) in the control group (p<0.001).

Bariatric surgery was associated with a significant and sustained decrease in body weight compared to the control group.

After two years, both ALT and AST were reduced in the surgery group, while there was no change in the control group. After ten years, this pattern remained for ALT, while there was an increase in AST, which was significantly smaller in the surgery group than in the control group.

In addition, serum transaminase level changes were positively correlated to body weight changes at both 2- (ALT: r=0.500, p<0.001; AST: r=0.289, p<0.001) and 1- year (ALT: r 0.357, p<0.001; AST: r=0.160, p<0.001) follow up when the surgery and control groups were pooled.

The investigators report that serum AST level were related to weight loss, however, there was no further reduction in AST levels beyond weight loss of more than 10kg at 2-year follow-up. At 10-year follow up, the AST levels were associated with weight change, but compared to baseline there was no reduction in the AST levels irrespective of the weight change categories. Weight gain was associated with increased serum transaminases at both 2- and 10-year follow-up.

The incidence of HT was lower in the surgery compared to the control group at both 2-year (6% and 21%, for surgery and control groups, respectively p<0.001) and at 10-year (18% and 27%, p<0.001) follow up. A reduced risk for HT onset was observed in the surgery group at 2 and 10 years (OR: 0.26 (95% confidence interval 0.18–0.36, p<0.001) and 0.61 (95% confidence interval 0.46–0.81, p<0.001, respectively).

In addition, remission from HT was more common in the surgery group compared to the control group (80% and 39%, for surgery and control groups, respectively after 2-years, p<0.001, and 63% and 47%, respectively after 10-years, p<0.001).

Conclusion

“These data suggest that bariatric surgery has a long-term protective effect against chronic liver damage,” the authors write. “The effects after 10 years were smaller than after 2 years and this is likely due to the weight regain observed 10 years after bariatric surgery.”

They also note that the relationship between changes in transaminase levels and changes in body weight showed that weight gain was associated with a significant increase of transaminase levels, with ALT showing a continuous linear reduction with increasing weight loss at the 2-year follow up which was maintained at the 10 year follow up.

When changes in AST levels were examined, a reduction related to weight loss was observed at the 2-year but not at the 10-year follow up. The reason for this unexpected finding is unknown but it may be due to factors that have changed over time (e.g., age, environmental factors, lifestyle habits, medications) and influenced transaminase differently [23]. Nonetheless, it is worth noting that despite the absence of reduction at 10-year follow up, the AST levels remained lower in the surgery when compared to the control group.

Furthermore, the long-term effect of bariatric surgery on HT incidence and remission was examined. The incidence of and the remission from HT at both 2- and 10-year follow up were significantly more favourable in the surgery group compared to the control group. Similarly, the prevalence of an ALT/AST ratio <1, an index of severe liver disease [20], was lower in the surgery group compared to the control group at both 2- and 10-year follow up.

Although the authors acknowledge that a limitation of the report is that the effect of bariatric surgery on transaminase levels was not a predefined endpoint of the SOS study, “taken as a whole, these data suggest that weight reduction has a positive effect on liver transaminases and chronic liver damage,” they note.

“It may be speculated that sustained weight loss obtained by bariatric surgery reduces liver damage and may possibly prevent hepatic long-term sequelae,” they write. “Further longitudinal studies, using more sensitive techniques to assess chronic liver disease, are warranted to confirm these data. In conclusion, this report shows that bariatric surgery is associated with long-term reduction of serum transaminases in obese individuals.”

Owen Haskins – Editor in chief, Bariatric News

 http://www.bariatricnews.net/?q=news/11938/bariatric-surgery-has-beneficial-effects-liver

Riferimento:

 http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0060495

Long-Term Effect of Bariatric Surgery on Liver Enzymes in the Swedish Obese Subjects (SOS) Study

Maria Antonella Burza, Stefano Romeo, Anna Kotronen, Per-Arne Svensson, Kajsa Sjöholm, Jarl S. Torgerson, Anna-Karin Lindroos, Lars Sjöström, Lena M. S. Carlsson, Markku Peltonen.

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