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Chirurgica Bariatrica

Numerosi studi hanno dimostrato come le diverse patologie obesità-correlate subiscano un sensibile miglioramento, fino alla completa remissione, qualora il paziente riesca a riportare il proprio peso nell’ambito della normalità, o anche  riesca a ridurlo significativamente e stabilmente nel tempo.

La Chirurgica Bariatrica è in grado di determinare la riduzione e il mantenimento del peso corporeo, attraverso la limitazione del consumo di cibo, oppure la determinazione di una sindrome da malassorbimento, o anche una combinazione di questi. Alcuni interventi inoltre agiscono con meccanismi fisiologici gastro-intestinali ed ormonali non ancora ben conosciuti che, oltre a determinare il calo ponderale, migliorano la sindrome matabolica associata ai diversi gradi di obesità.

Le Linee Guida Del National Institute Of Health                                                                                            Le linee guida Internazionali del Consensus Development Conference del National Institute of Health americano, suggerite nel 1991 e  attualmente in discussione in base ai recenti studi clinici riportati in letteratura sono comunque ancora un punto di riferimento, per la terapia chirurgica dell’obesità. Nelle stesse sono designati, come candidati, i pazienti con un indice di massa corporea (BMI) >40 kg/m², o pazienti con BMI >35 kg/m², in presenza di fattori importanti di comorbosità (la coesistenza, cioè,  di  diverse patologie in uno stesso individuo).classificazione-internazionale-1-300x164

Nel 2013 sono stati riportati i risultati di una Consensus Conference che ha definito delle nuove linee guida, più moderne, stabilite congiuntamente dalla società americana di chirurgia bariatrica e dalla società americana di obesità che hanno introdotto l’indicazione chirurgica anche per pazienti con BMI compreso tra 30 e 35 Kg/m2 con patologie significative come il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa o la sindrome della apnee notturne.

I RISULTATI DELLA CHIRURGIA BARIATRICA     

Recenti studi a lungo termine dimostrano una sostanziale riduzione di mortalità dopo chirurgia bariatrica, con notevole miglioramento delle patologie associate e riduzione del rischio d’insorgenza delle comorbilità associate e delle conseguenti spese sanitarie. Se ne deduce che la chirurgia bariatrica sia parte integrante e ben convalidata del complesso management del paziente severamente obeso. Il ricorso a tecniche di chirurgia bariatrica ha vissuto un incremento straordinario nel corso delle decadi passate, contando più di 100000 procedure effettuate negli Stati Uniti nel 2003 e più di 200000 nel 2006 (dati non pubblicati: Pories W, American society for bariatric surgery, 2006). Ciò in conseguenza della constatazione che i trattamenti tradizionali, come la dieta, l’attività fisica e i farmaci, generalmente determinano non più del 5-15% di calo ponderale. Inoltre, la maggior parte dei soggetti obesi che traggono beneficio da tali trattamenti recuperano peso, anche in eccesso, ad un follow-up superiore a 5 anni

Diversi studi randomizzati e controllati, eseguiti in altre parole su pazienti a cui venivano somministrate con criterio “random”, casuale, sia la terapia medica che la terapia chirurgica, hanno dimostrato la superiorità, in termini di calo del peso corporeo e di miglioramento delle patologie associate, della terapia chirurgica rispetto al trattamento medico. E’ stata inoltre dimostrata una netta diminuzione della mortalità nei pazienti operati rispetto ai non operati con un miglioramento significativo della qualità della vita.grafico-300x157

Dunque è fondamentale sottolineare come solo la chirurgia bariatrica sia l’unico approccio veramente efficace nell’induzione e mantenimento di una soddisfacente perdita di peso, nonché garanzia di controllo adeguato e risoluzione della comorbilità peso-correlata; rappresenta l’ unica opzione terapeutica in grado di proiettare verosimilmente verso la guarigione duratura in un’ elevatissima percentuale di pazienti obesi gravi e superobesi, permettendo, accanto al miglioramento di qualità e quantità di vita, una forte riduzione  dei costi sanitari e sociali, diretti o indiretti rilevanti ,aprendo un’ altra prospettiva, quella del pieno recupero dei pazienti ad una normale attività lavorativa, sociale e di relazione.

L’obesità costituisce un disordine complesso, che richiede ampie conoscenze scientifiche e specialistiche in diversi settori della medicina interna (endocrinologia,diabetologia, pneumologia, psichiatria, anestesiologia, cardiologia, gastroenterologia e scienza dell’alimentazione).

Tra le competenze principali in materia abbiamo quindi l’obesiologo e  il chirurgo bariatrico.

Gli interventi moderni in chirurgia bariatrica validati dalle esperienze cliniche internazionali sono: il bendaggio gastrico regolabile, la sleeve gastrectomy o gastrectomia verticale, il by-pass gastrico ad Y, la diversione bilio-pancreatica classica secondo Scopinaro e la diversione bilio-pancreatica con duodenal switch. Altri interventi eseguiti, ma oggetto di critiche e che necessitano studi a lunga distanza, sono il mini bypass gastrico e la plicatura gastrica.

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Tutti gli interventi di chirurgia bariatrica vengono eseguiti dalla Equipe operatoria con la tecnica laparoscopica ed in anestesia generale. Nelle animazioni è possibile vedere e comprendere facilmente le tecniche chirurgiche alla base degli interventi bariatrici più diffusi.

La laparoscopia consente di eseguire l’intervento tramite gli strumenti e una telecamera, che vengono inseriti nella cavità addominale attraverso piccole incisioni (5mm-10mm), evitando così i classici “tagli” della chirurgia tradizionale 

I vantaggi di questa tecnica sono molteplici:

 minor dolore postoperatorio, rapida ripresa  dell’attività fisica, migliore funzionalità  respiratoria, minor tasso di infezioni di ferita,  degenza più breve, miglior risultato estetico. bariatric-resolutionofcomorbidities-300x221

 TECNICHE DI CHIRURGIA BARIATRICA

Esistono  Interventi restrittivi gastrici che  hanno lo scopo di ridurre il volume gastrico in maniera tale da conferire una sazietà precoce al paziente, introducendo una quantità inferiore di cibo. Esistono inoltre Interventi malassorbitivi che hanno lo scopo di ridurre la quantità di nutrienti che vengono assorbiti dall’intestino, garantendo così un sostanziale calo di peso corporeo. Esistono inoltre Interventi con un meccanismo di azione complessa, ancora non ben conosciuto che agiscono alterando la produzione di alcuni ormoni gastrointestinali e la risposta neuro-ormonale all’introduzione di cibo.

 


BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE

  • L’intervento di Bendaggio Gastrico Regolabile prevede il posizionamento di un anello di silicone attorno alla parte superiore dello stomaco, in prossimità dell’esofago. Alla chiusura dell’anello, lo stomaco assume la forma di una clessidra con una piccola tasca gastrica superiore calibrata a circa 20 ml (l’equivalente di una tazzina da caffè) ed il rimanente corpo gastrico collocato al di sotto del bendaggio. La riduzione del volume gastrico fa si che basta ingerire una piccola quantità di cibo per riempire completamente la tasca gastrica ed avvertire un precoce senso di sazietà.
    Si tratta di un intervento tecnicamente semplice, mini-invasivo, e reversibile. La protesi può essere infatti rimossa, qualora necessario, sempre per via laparoscopica, senza alterare l’integrità anatomo-funzionale dell’esofago e dello stomaco. E’ inoltre un intervento sicuro poichè caratterizzato da una bassa incidenza di complicanze. Il bendaggio è regolabile poiché dotato di una camera interna gonfiabile dall’esterno tramite un serbatoio (port) che viene posizionato nel sottocute e che è collegato all’anello in silicone tramite un tubicino. Gonfiando il bendaggio con soluzione fisiologica sterile si riduce il diametro interno dell’anello e si allunga così il tempo di svuotamento della tasca gastrica (camera superiore), allungando nel tempo la sensazione di sazietà. Tra le complicanze tardive di questo intervento si annoverano l’erosione della parete gastrica da parte del dispositivo e lo scivolamento (slippage) del dispositivo. Queste evenienze richiedono un reintervento per la rimozione (sempre con tecnica laparoscopica) del bendaggio gastrico.

 

SLEEVE GASTRECTOMY

  • La Sleeve Gastrectomy (o gastrectomia verticale) comporta l’asportazione dell’85% dello stomaco e la creazione di un neostomaco tubuliforme. Il cibo quindi transita regolarmente nell’intestino, pertanto questo intervento non modifica in alcun modo il funzionamento dello stomaco ma solo la sua capacità (circa 60-150 cc), che risulta irreversibilmente ridotta. Questo intervento quindi determina una perdita di peso attraverso una restrizione dell’apporto di cibo che può essere ingerito, senza alcun by-pass dell’intestino o malassorbimento. E’ dunque un intervento estremamente efficace che ha diversi vantaggi: assenza di corpi estranei gastrici, normale funzionalità intestinale, possibilità di poter eseguire esami endoscopici nel post operatorio che prevedano un accesso al duodeno.
    Alcuni studi dimostrano inoltre in maniera chiara che la porzione di stomaco che viene rimossa (il fondo gastrico e la quasi totalità della grande curvatura) provoca una riduzione della secrezione dell’ormone Grelina (il così detto “ormone dell’appetito”) , dando come risultato una riduzione della sensazione di fame.
    Bisogna tuttavia ricordare che cibi liquidi e molto calorici , come il gelato, possono essere introdotti e assorbiti e potrebbero causare la mancata perdita di peso .
    Inoltre questa procedura espone, tra le varie complicanze, a un rischio di fistola gastrica (fissurazione o apertura della sutura eseguita sullo stomaco) che varia tra lo 0,5 e il 5%, trattata il più delle volte in maniera conservativa lasciando in sede il tubo di drenaggio posizionato durante l’intervento chirurgico (o riposizionamento dello stesso se già rimosso nel post-operatorio) e digiuno associato a nutrizione endovenosa fino a risoluzione del quadro clinico e radiologico. Talvolta è necessario posizionare uno stent all’interno dello stomaco, cioè una protesi tubuliforme rivestita, che viene rimosso dopo circa 60 giorni, che ha lo scopo di evitare il passaggio del contenuto gastrico attraverso il tramite fistoloso favorendo così la cicatrizzazione e la chiusura del difetto della parete gastrica. Più raramente tale complicanza necessita di un reintervento chirurgico.
    La dieta post-operatoria prevede un periodo di 15 giorni nell’immediato post-operatorio di dieta liquida (acqua, tè, succhi di frutta, camomilla, integratori minerali), una dieta semiliquida per i seguenti 15 giorni con graduale reintegro dei cibi solidi dopo 30 giorni dall’intervento chirurgico.

DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA

  • La Diversione Bilio-Pancreatica (DBP) è un intervento che ha l’obiettivo di ridurre la quantità di grassi e amidi che vengono assorbiti dall’intestino che viene bypassato per gran parte del suo tratto. È l’intervento malassorbitivo che viene più utilizzato in Italia. E’ l’unica metodica in grado di consentire una riduzione ponderale notevole (65-75% del peso in eccesso) e soprattutto di mantenerla per tutta la vita. L’intervento garantisce i migliori risultati sul piano della perdita di peso e, di conseguenza, nei confronti delle malattie associate, compresa la sindrome metabolica poiché consente l’assorbimento giornaliero di una quantità massima di calorie (circa 1.700 calorie al giorno per l’uomo e circa 1.400 per la donna) oltre la quale non si verifica più assorbimento permettendo così di raggiungere – indipendentemente dal peso di partenza – un peso stabilizzato intorno agli 85 kg per l’uomo e intorno ai 70 kg per la donna. Con questa tecnica chirurgica si accorcia il tratto di intestino con funzione di assorbimento di nutrienti, si     mantengono due vie nettamente separate per gli alimenti e i succhi biliopancreatici ottenendo così una condizione di malassorbimento cronico per grassi e zuccheri complessi. L’intervento non altera però l’assorbimento degli zuccheri semplici e dell’alcol che andranno quindi opportunamente monitorati. Nella diversione bilio pancreatica secondo Scopinaro, ideata nel 1979, la continuità del tubo digerente viene interrotta sezionando l’intestino tenue intorno al suo punto medio. La parte inferiore viene collegata allo stomaco, dal quale viene asportata la porzione bassa al fine di azzerare la produzione di acido e quindi la possibilità di ulcera intestinale da acido. La porzione alta dell’intestino, proveniente dal duodeno che rimane chiuso a fondo cieco, nel quale si raccoglie la secrezione biliopancreatica, viene collegata all’intestino proveniente dallo stomaco in un punto situato a breve distanza dal colon, cosicché il contatto tra gli alimenti e la secrezione biliopancreatica venga limitato a uno spazio, e quindi a un tempo, molto brevi. Poiché la secrezione biliopancreatica è necessaria per la digestione e quindi per l’assorbimento dei grassi e dei farinacei, la riduzione dell’assorbimento è limitata a questi ultimi, mentre nel tratto proveniente dallo stomaco possono essere normalmente assorbiti gli alimenti privi di contenuti calorico ma indispensabili per l’organismo. Esistono poi delle varianti di questa tecnica, come l’intervento di diversione bilio-pancreatica con duodenal switch, in cui la sezione dello stomaco avviene verticalmente (sleeve gastrectomy) e vengono conservati il piloro, cioè la valvola tra stomaco e intestino e una minima porzione del duodeno, garantendo un fisiologico svuotamento gastrico. Occorre dire, per completezza, che anche la colecisti viene d’obbligo asportata, onde evitare quella che sarebbe un’elevatissima incidenza di calcoli biliari. Si tratta di un intervento indicato in una selezione ristretta di soggetti con obesità patologica grave e/o con alle spalle una storia di fallimenti dopo interventi restrittivi. È particolarmente indicata nei soggetti che non hanno attitudine a collaborare. Grazie al suo meccanismo di azione, la diversione  biliopancreatica  è l’unica metodica esistente capace di fornire il vero risultato, consistente nella riduzione ponderale, ma soprattutto nel mantenimento del peso raggiunto a tempo indefinito. Per questo non vi è necessità di alcuna collaborazione da parte del paziente. Il paziente deve essere però costantemente monitorato per prevenire eventuali carenze nutrizionali gravi che richiedono quindi la collaborazione del soggetto per l’assunzione regolare di supplementazioni (ferro, calcio, vitamine) e per la regolazione dell’introito di zuccheri semplici. Dopo intervento di DBP, come noto, vi è un aumento dell’alvo che solitamente non supera le 3-4 scariche giornaliere di feci solitamente normoformate. Dopo qualche anno, necessario all’intestino nel quale si vuota lo stomaco per acquisire normale capacità di assorbimento dell’acqua, l’alvo torna a essere quello che era prima dell’intervento sia per numero sia per consistenza delle feci. Esiste invece un effetto collaterale dell’intervento che può risultare anche assai fastidioso, ed è dovuto all’azione di fermentazione e putrefazione che, come normalmente accade, la flora batterica esistente nel colon, esercita sulla massa di alimenti non assorbiti che vi perviene e che deve attraversarlo per l’eliminazione fecale. Tale fenomeno, che si traduce in pratica in aumento del cattivo odore delle feci e del meteorismo addominale, è ovviamente proporzionale alla quantità di cibo ingerito e può disturbare soprattutto perché il gas prodotto in eccesso, se emesso, ha cattivo odore, dunque può provocare imbarazzo. Molti tra i pazienti operati che hanno questo problema individuano gli alimenti (non necessariamente sempre gli stessi) che maggiormente provocano il fenomeno e imparano a gestirli in accordo con la loro vita di relazione. Il problema è comunque risolvibile con l’uso della neomicina che elettivamente distrugge la flora batterica anaeorobia che abita il colon, e che ha il vantaggio di avere solo azione locale, dunque, non essendo assorbito, non va in circolazione e può essere usato per tutto il tempo che si desidera. La diversione bilioapncreatica è un intervento perfettamente reversibile sul piano funzionale, poiché l’intera capacità digestivo-assorbente può, in caso di bisogno, essere restituita al paziente. La dieta post-intervento è completamente libera rispetto a quella imposta dagli altri interventi, favorendo alimenti di qualità: carne, pesce, formaggi, grassi. Con la diversione biliopancreatica, infatti, il peso corporeo non è più dipendente da quanto si mangia ma da quanto si assorbe e in questo caso l’assorbimento di calorie rimane costante per tutta la vita e di conseguenza anche il peso. Fa eccezione, come già detto, l’apporto di zuccheri semplici (il normale zucchero con cui cuciniamo, quello contenuto nella frutta, nei dolci e nelle bevande zuccherate) il cui assorbimento può essere modificato con la dieta per controllare l’eventuale tendenza individuale a stabilizzarsi su un peso superiore o inferiore a quello auspicato. Fanno eccezione anche latte e alcol i cui introiti vanno regolati individualmente. La DBP è un intervento più complesso e invasivo rispetto a quelli restrittivi. La mortalità operatoria è pari a circa lo 0,5%).

BY-PASS GASTRICO

  • Il By-Pass Gastrico  agisce con un’azione di restringimento dello stomaco e un’azione metabolica. Il bypass gastrico con ricostruzione ad Y secondo Roux (RYGB) è l’intervento più eseguito negli USA e rappresenta lo standard verso cui altri interventi bariatrici vengono presi in considerazione. Questo intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica (volume di 15-20 ml) alla quale viene connessa un ‘ansa intestinale isolata (ansa alimentare). Il cibo introdotto è pertanto limitato al volume della tasca gastrica (grande quanto una tazzina da caffè) e imbocca una nuova strada “saltando” (by-pass) lo stomaco, il duodeno ed il primo tratto dell’intestino tenue con conseguente riduzione della percentuale di assorbimento dei nutrienti. Nel Bypass gastrico non si asporta alcuna parte dello stomaco o dell’intestino. Lo stomaco residuo viene lasciato in sede e non può più essere esplorato mediante metodiche endoscopiche. Bisogna pertanto escludere una patologia endoluminale gastrica o duodenale meritevole di follow-up endoscopico nel tempo prima di procedere ad eseguire questa tecnica chirurgica. Il By-Pass Gastrico può essere eseguito con differenti varianti tecniche. La lunghezza dell’ansa alimentare e di dell’ansa biliare possono essere variate rispetto alla tecnica standard per ottenere un maggior effetto malassorbitivo. Più si allungano le anse più l’intervento diventa malassorbitivo. Pertanto, in base alla lunghezza  di digiuno bypassato (saltato) possiamo distinguere i diversi tipi di By-Pass Gastrico in  prossimale (75 cm), medio (150 cm, è il più frequente) e distale (150-200 cm, o By-Pass Gastrico Long Limb), ma non esiste accordo unanime tra i chirurghi sulle lunghezze da adottare. L’esatto meccanismo di azione dell’intervento di By-Pass Gastrico, che induce uno stabile calo ponderale a lungo termine, non è ancora ben conosciuto. Le ipotesi suggerite circa i principali effetti del bypass gastrico sono: – un’azione mista restrittiva e malassorbitiva (con un’azione prevalentemente malassorbitiva nei casi in cui l’ansa alimentare sia maggiore di 100 cm) –  una riduzione dell’appetito dovuta ad alcune modificazioni nella secrezione ormonale (indotte principalmente dall’esclusione del duodeno e del primo tratto di digiuno dal transito alimentare)  e in parte all’arrivo del cibo velocemente nell’intestino; –   un importante e ancora non ben compreso effetto specifico sul diabete mellito tipo II che compare solitamente molto prima del calo ponderale; – un possibile “discomfort” (sindrome post-prandiale o dumping syndrome) che puo’ insorgere dopo i pasti soprattutto dopo assunzione di carboidrati semplici e che porta ad una “autolimitazione“ della quantità e qualità dei cibi.  La dieta post-operatoria prevede un periodo di 15 giorni nell’immediato post-operatorio di dieta liquida (acqua, tè, succhi di frutta, camomilla, integratori minerali), una dieta semiliquida per i seguenti 15 giorni con graduale reintegro dei cibi solidi dopo 30 giorni dall’intervento chirurgico. Inoltre la porzione di intestino “saltato” svolge un ruolo fondamentale nell’assorbimento di alcune vitamine, sali minerali, calcio e ferro comportando la necessità di assumere quotidianamente per tutta la vita complessi multivitaminici, calcio e ferro.